会社名・店舗名 (必須)
代表者 (必須)
代表者ふりがな (必須)
役職
郵便番号 (必須)
所在地 (必須)
電話番号(必須)
FAX番号
携帯電話番号
ご担当者名
メールアドレス (必須)
パソコンのメールアドレスのご記入をお願いします。
業種(必須)
ホームページのタイトル
ホームページのタイトルを会社名・店舗名と違うものにしたい場合はご記入ください。 (例)会社名はABC株式会社だけど、ホームページのタイトルは「何でも屋ABC」にしたい。
保守管理費用のお支払い方法(必須)
月々払い(口座振替)【3,300円(税込)/月】年間一括払い(銀行振込)【33,000円(税込)/年】 ●お支払い方法の詳細はこちら
上記の代表者名 ・所在地と異なる場合は、こちらにご記入をお願い致します。
お名前
郵便番号
送付先住所